雖然衛(wèi)生部關(guān)于公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見(jiàn)尚未出臺(tái)，但公立醫(yī)院改革的序幕已經(jīng)悄然拉開(kāi)。

記者獲悉，衛(wèi)生部已于近日確定了全國(guó)12個(gè)省市的50家三級(jí)醫(yī)院作為試點(diǎn)，先行探索22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理，用2年的時(shí)間建立起一套適合中國(guó)情況的臨床路徑實(shí)施和監(jiān)管體系。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為，臨床路徑這一國(guó)際通行的技術(shù)管理手段，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是“規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為民眾提供安全、有效、價(jià)宜的醫(yī)療服務(wù)”，而這正是公立醫(yī)院改革對(duì)公眾的承諾。

根據(jù)醫(yī)改時(shí)間表，2010年是公立醫(yī)院改革“三年試點(diǎn)期”的中間一年。臨床路徑試點(diǎn)事實(shí)上已成為公立醫(yī)院改革又一個(gè)戰(zhàn)役的“沖鋒號(hào)”。

50家醫(yī)院試點(diǎn)

業(yè)內(nèi)人士介紹，臨床路徑始于上世紀(jì)80年代的美國(guó)，是針對(duì)特定的疾病或情況，經(jīng)最佳時(shí)間排序的規(guī)范診療項(xiàng)目。它為醫(yī)生列出了臨床診斷和治療的規(guī)范路徑，是目前國(guó)際臨床醫(yī)療質(zhì)量控制的有效措施。

在中國(guó)，這項(xiàng)工作是由醫(yī)院自己最早實(shí)踐的。“當(dāng)時(shí)患者普遍認(rèn)為醫(yī)院用藥不合理，濫做檢查。”南京市醫(yī)院協(xié)會(huì)一位不愿透露姓名的人士告訴記者，這是他以前所在醫(yī)院搞臨床路徑的初衷。

但這種技術(shù)手段同時(shí)也大力促進(jìn)了診療的規(guī)范化。“比如中國(guó)的醫(yī)生很喜歡用抗生素。”該人士說(shuō)，臨床路徑可以敦促醫(yī)護(hù)人員采用對(duì)病人最有利的診療手段和用藥方案，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

廖新波認(rèn)為，我們大部分地區(qū)的醫(yī)院不存在濫檢查，而是存在服務(wù)不足和安全隱患，因此必須通過(guò)規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為來(lái)加以校正，“安全是最基本的要求，質(zhì)量是更高層次。”他說(shuō)。

衛(wèi)生部開(kāi)展此次試點(diǎn)，就是要探索建立適合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣提供實(shí)踐依據(jù)；同時(shí)對(duì)已頒布實(shí)施的112種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善。

12個(gè)試點(diǎn)省市的選擇兼顧了東、中、西的地區(qū)分布，河南、甘肅、四川、貴州和云南五個(gè)試點(diǎn)省份都來(lái)自中西部。但試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量的分布，顯然偏重于東部沿海省份，其中僅北京7家、上海6家、江蘇5家、廣東6家，就占去了試點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)的一半。

據(jù)了解，衛(wèi)生部將在今年10—11月份組織試點(diǎn)情況的中期評(píng)估，到2011年年末，也就是公立醫(yī)院改革三年試點(diǎn)期的收尾階段，將對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，同時(shí)部署臨床路徑管理的推廣等工作。

山東濟(jì)寧醫(yī)院試驗(yàn)

在全國(guó)臨床路徑動(dòng)員大會(huì)上，山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介紹了典型經(jīng)驗(yàn)。作為最早一批實(shí)踐者，他們自2004年4月開(kāi)始推出臨床路徑，各個(gè)病種用哪種藥，做哪些檢查項(xiàng)目，都有詳盡的管理和規(guī)定，醫(yī)生無(wú)權(quán)擅自修改。

該院先從心胸外科試點(diǎn)，實(shí)施臨床路徑單病種管理，對(duì)69個(gè)病種實(shí)行了限價(jià)。目前限價(jià)病種已經(jīng)拓展為128種，幾乎囊括了大部分常見(jiàn)病和多發(fā)病。

濟(jì)寧附院的主要做法就是限制過(guò)度診療和限制所謂的“特價(jià)藥”。濟(jì)寧附院院長(zhǎng)武為華認(rèn)為，醫(yī)院是靠臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)術(shù)為病人看病，而不能完全依靠醫(yī)療器械檢查，否則就是不負(fù)責(zé)任。對(duì)于能夠確診的病情，濟(jì)寧附院堅(jiān)決不再進(jìn)行器械重復(fù)性檢查。

廖新波認(rèn)為，上述措施能夠凸顯醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，符合公立醫(yī)院改革要擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的大方向。

根據(jù)該院設(shè)定的臨床路徑，醫(yī)生無(wú)權(quán)擅自選藥，這就從根本上斷了從醫(yī)藥代表那里拿“回扣”的后路。那些靠更換名稱(chēng)、改變劑型抬高價(jià)位的所謂“新藥特藥”，也進(jìn)不了醫(yī)院。

院方提供的數(shù)據(jù)顯示，改革為病人降低了大額費(fèi)用。僅2004年4月到8月間，心胸外科兩種先天性心臟病的人均手術(shù)及出院費(fèi)用從上年同期的17580元降低到10609元，降幅為40％；其中手術(shù)材料費(fèi)由7399元降到3815元，降幅為48％；麻醉材料由1423元降到572元，降幅達(dá)59％；藥品費(fèi)由1825元降到1015元，降幅為44％。

除了心臟病患者，2004年，濟(jì)寧附院共收治單病種限價(jià)病人2113人，平均每人住院費(fèi)用3609元，比實(shí)行限價(jià)前同類(lèi)病人費(fèi)用降低1801元，降幅達(dá)到33.3％。

醫(yī)藥收入減少對(duì)患者是福音，但醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的動(dòng)力何在？“提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量”，南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)蘭青介紹，鼓樓醫(yī)院（試點(diǎn)前衛(wèi)生部曾摸底調(diào)研過(guò)）實(shí)施臨床路徑管理也已有三年，平均住院天數(shù)減少了1—2天，單個(gè)床位的收入反而是提高的。

廖新波認(rèn)為，對(duì)于具體的醫(yī)院，臨床路徑的實(shí)施有可能使其收入出現(xiàn)增減，尤其是本來(lái)設(shè)備多、檢查復(fù)雜的大醫(yī)院。但對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，醫(yī)藥費(fèi)用將趨于合理。臨床路徑說(shuō)到底就是要解決“合理診治”的問(wèn)題。

他意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“公立醫(yī)院的改革關(guān)鍵在于政府的決心，抓手在于補(bǔ)償與監(jiān)管。”