藥品集中招標采購已成為普遍操作，藥價為何仍然居高不下？
“一種藥從研發生產到患者手里，大致要經過批藥號、批價格、各地價格備案、進醫保、招標、進醫院、進科室等六七個環節，招標采購只抓住了其中一個。”安徽省的一家地方藥品批發企業總經理徐民（化名）說。
業內人士共識是，一般藥品的價格構成是：出廠價（批發價的20%）+國家稅收（批發價的13%）+掛靠醫藥公司的配送費（批發價的5%-8%）+代理經銷商利潤（批發價的10%-20%）+醫藥代表利潤（批發價的10%-20%）+醫院順延加價（批發價的15%）+醫生回扣（零售價的25%-40%不等）。上述鏈條所涉各方所得，都來自于患者就醫時發生的藥品費用。
利益鏈條
今年6月底，衛生部發出今年第59號文《衛生部關于進一步深化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作的通知》。但是，只要對照一下該通知的有關條款，就可以很容易地看出，醫藥商業賄賂貫穿了從藥品獲得批號進行生產、定價、進入醫保目錄、招投標、集中采購、處方開具等各個環節。
某藥品生產企業人士對記者透露，一般藥品尚在研發之中，花錢的過程就開始了。首先是從藥監部門拿到生產批文，廠家生產合法了，出廠后就開始價格備案，也就是定價。只有讓發改委、物價局把價格定得盡量高，日后才有足夠的利潤運作空間。這其中，所謂的成本分析只是一個幌子。
擠進相關的用藥目錄也很關鍵，否則不能保證醫生開藥，其它的都免談。無論是早就開始實施的基本醫保藥物，還是新醫改后推出的國家基本藥物，要進入國家級的目錄都非常難，于是各省制訂的增補目錄就成為藥企主攻的目標。
據介紹，一些大型的藥企一般都會把全國市場劃分為幾個大區，相關人員分別負責不同省份。這些員工通常屬于一個專設的部門，名為“政府事務部”或者“公共事務部”。
進了目錄才有資格參與招投標，而投標價的確定也非常有講究。“藥招部門一般會訂出一個參考價位，即使沒超過參考價，企業報價偏高也可能被要求‘單獨溝通’。”上述藥企人士稱，所謂的“次輪報價”就是相關部門給你的“機會”，一定要懂得把握。
基本藥物制度實施以后，為了給患者讓利，有些地方藥招部門會把投標價定得比較低，極大地壓縮了企業的利潤空間。對此藥企常用的辦法一是高報成本價，二是通過提高非政府定價藥物的價格，來彌補這部分損失，而這兩者都離不開有關部門的“配合”。
“藥品的生產成本都是高度商業機密，我們報給物價部門的也不一定是準確數字，他們也不可能一家家核查。”一家跨國藥企的人士很直白地告訴記者，在藥品價格方面企業有主動權。由于國家發改委制訂的藥品零售指導價，也主要以省一級報上來的數據為基礎，因此把“省”這一層面打通非常關鍵。
藥品中標以后，還必須通過“二次議價”， 保證醫療機構采用。一家大型本土藥企駐南京的銷售人員告訴記者，“二次議價”的對象范圍非常廣，從藥庫辦主任到醫院領導，從開藥醫生乃至病房護士，都不能漏掉。南京早幾年就推行“藥房托管”，試圖通過政府監管下的集中采購來杜絕上述現象，但是效果并不明顯。“對我們而言，不過就是又多了一處需要公關的對象。”該銷售人員說。
除了藥品生產企業，流通企業也需要做同樣的工作。特別是基本藥物制度推出后，規定以省為單位選擇配送商；而有的省份地域寬廣交通不便，為了同時保住省級市場的占有率和合理的利潤，配送商和分銷商也得動足腦筋。
定價碎片化
上述鏈條能產生巨大利益、以支付企業在層層公關中的費用，離不開藥品定價制度碎片化所預留下的空間。
藥品的價格形成分為政府定價和市場調節價兩種。東部某省物價局資深人士告訴記者，政府定價藥品包括國家基本醫保目錄藥品，以及少量具有壟斷性的特殊藥品。
根據今年4月1日起執行的最新版《國家發改委定價藥品目錄》，執行國家發改委政府定價的藥品共計1896種；而2009年11月公布的最新版國家基本醫保藥品目錄，共包含西藥及中成藥2151種。
政府定價藥品并未包括所有的醫保目錄藥品。“大致上，醫保全額支付的甲類藥品由政府定價。”業內人士介紹，須個人部分支付的乙類藥品則不在此列。
2009版醫保目錄中，西藥部分乙類藥品有791個；中成藥部分的乙類藥品為833個，合計1624個。也就是說，可由市場調節價格的藥品占全部目錄的75%以上。正是這類藥品價格的急漲，造成了“看病貴”的現狀。
2009年底基本藥物制度出臺后，類似的模式仍在延續——盡管307種國家基本藥物全部進入了基本醫保的甲類藥品目錄，但該制度同時規定，各地可視具體情況出臺地方增補目錄。而地方增補目錄中的基本藥物，不在國家發改委的政府定價范圍之內。
據統計，浙江省首批增補的基本藥物就達150種，近國家版的一半；江蘇省更是增補了292種，幾乎是新增了一個國家版。“省內的區域差異很大，必須考慮到不同患者的經濟條件和用藥習慣。”江蘇省衛生廳的人士如此解釋。
這樣一來，藥品就被分成了好幾大類：307種國家基本藥物、全國基本醫保甲類目錄藥物、地方增補基本藥物、全國基本醫保乙類目錄藥品、非醫保藥品等，除了前兩大類基本由政府定價外，其它幾類藥品的價格都有很大的市場化空間。
除了前述1896種國家發改委定價藥品，各地發改委還擁有556種中西藥的定價權。業內人士估計，被納入政府定價的藥品總數僅占市場上流通藥品的20％，多數“天價藥”都屬于不由政府定價的那80%。
事實上，由于政府對基本藥物的價格管制比較嚴，上述那80%的藥品就成為生產企業彌補利潤損失的絕好途徑。總部位于南京的一家大型醫藥集團人士告訴記者，江蘇省在基本藥物集中招標采購中，從投標環節開始就把藥品的價格壓得很低，企業瀕臨盈虧平衡點。“我們進基本藥目錄是為了企業的聲譽以及一定的市場占有率，賺錢還得靠其它的藥。”
流通黑幕
但是，能夠進入國家或地方核定的藥品目錄，并在通過集中采購中標的藥品畢竟在少數，而醫療機構壟斷了藥品銷售的80%左右，大量的藥企為了生存，就必須想辦法把自己的藥品銷售到醫院里去。
按照國家的法律規定，生產廠家不能直接向醫院供藥（擁有醫藥公司牌照的大廠家除外），而必須通過具有醫藥經銷權的醫藥公司。這一做法不但是國家管理醫藥流通領域的一種有效措施，同時也是和國際慣例接軌的標準化道路。
這樣一來，大大小小的醫藥代理商就必須找一家有資質的醫藥公司來做“殼”，通過后者來銷售藥品。具體的做法是，借用或租用有關醫藥公司的《藥品經營許可證》和《營業執照》，把自己的貨源銷售出去，再以這家醫藥公司的名義開具《銷售發票》和《銷售清單》。業內把這種操作稱為“過票”。
前述安徽省的地方藥品批發企業總經理徐民（化名）告訴記者，采用過票的方式，醫藥代理商不僅能夠把定價虛高或質量可疑的藥品賣出去，還可以偷逃稅款。因為正常的銷售收入需要繳納17%的增值稅再加33%的所得稅，合計為藥價的43%；而過票只需要付給所掛靠的醫藥公司一筆手續費，一般行情是10%，這樣醫藥代理商就省下了33%，這筆錢正好用于去醫院“公關”。
那些有資質的醫藥企業，一般會把客戶不需要開具的發票拿來給代理商“派用場”。比如有些藥房購藥時不要發票，醫藥企業就將之轉手，憑空獲得10%的利潤。
由于現在普遍實行了招投標，醫院的藥款都進入財政專戶管理，只有中標的醫藥公司才能在財政專戶中擁有戶頭，和醫院有藥品往來。因此一些已具備藥品經銷資格，但沒有中標的醫藥公司，也需要借助于已中標企業的戶頭，進行過票操作。
徐民透露，發展到后來，大多數醫藥公司都不開展實際業務，只是負責走票和走賬，有的甚至干脆以倒賣增值稅發票為生。這也解釋了中國為什么有那么多醫藥流通企業——2009年底的統計是1.6萬家。
