“北京很多醫院的醫保額度快用完了,想用醫保看病的患者要遭殃了。”近日,一則醫院人士的“吐槽”微博,引發網友熱議。此前,河北保定等地實行該制度時,曾出現病人投訴一些醫院因擔心“花錢超標”,推諉病人的現象。市人力社保局回應,醫保總額預付不會影響到市民個人的就醫和醫療待遇,超出部分醫院也能報銷;患者遇醫院和醫生推諉情況,可撥打96102進行投訴。
【醫院】
年底面臨“花錢超標”
多家醫院稱今年醫保額度可能花超
市民劉先生長期到北京一家中醫醫院就診,通常醫生會為他開5次按摩,但最近他被醫生告知,由于醫保額度即將“超標”,只能開出一次按摩。
事實上不止這一家醫院。記者昨天發現,隨著年底的臨近,多家醫院已面臨醫保“花錢超標”的問題。
北京公立醫院改革試點方案中,提出了建立醫保資金總額預付制,以提高醫保基金使用效率。按照該制度,醫保基金每年根據醫院上一年發生的實際費用為基礎,適當考慮增長因素,確定每個醫院的醫保定額年度指標。超過年度定額的費用,由醫保基金和醫院按比例分擔。
2011年7月開始,北京市在朝陽、友誼、同仁和積水潭醫院進行總額預付試點,4家醫院2011年醫保費用增長14%,明顯低于全市三級醫院平均28%的增長幅度。今年,北京將試點范圍擴大至33家,包括北京市屬醫院、部隊醫院以及區(縣)的二級醫院。
同仁醫院是去年啟動總額預付的,到年底超額幅度約4.3%。據醫院相關負責人估計,今年可能還會繼續超額,因為上半年該院已經用去了全年計劃額度的47%左右,下半年的工作量一般會增加。
友誼醫院截至7月31日,用去全年計劃額度的56%,也面臨“超標”壓力。
一家二級醫院醫生透露,今年醫保基金為該醫院設定的“額度”是2億元。繼去年該醫院“超標”后,今年醫院要求各科室對醫保花費實行嚴格的控制,但從目前來看,錢似乎還是不太夠花。
記者了解到,像友誼、同仁醫院今年的總額預算計劃額度,比去年增加的幅度是10%。但是,2011年全市三級綜合醫院醫保費用的平均增長幅度是28%。
【醫生】
少做檢查減少病人
如果科室額度超標會扣醫生獎金
昨天,一家二級醫院的醫生何平(化名)告訴記者,在面臨“花錢超標”時,遇到病情復雜、花費較多的病人,醫生會比較慎重,因為這關系到自己的獎金。
目前,北京33家二三級醫院已實行醫保總額預付制,也就是“領取”了一個醫保基金的支付額度。多家醫院對于“花錢”的管控方法是,按照各個科室的特點,將這個額度分解到每個科室。
“比如急診工作具有不確定性,額度就會大一些寬松一些;但一些專科病房、門診的額度都卡得很嚴。”何平說,如果哪個科室超標了,會扣除該科室醫生的獎金。
事實上,相關政府部門為防止醫院因此而推諉病人,也陸續出臺辦法。在北京公立醫院改革方案中,明確寫入了“防止推諉病人”;在市醫管局為市屬醫院制定的績效考核指標中,占比最高的便是患者滿意度。
“我們也有一定對策。”何平表示,對于一些該做CT的患者,醫生只讓他們照胸片,花費就會便宜些。“哪些病該做怎樣的檢查,醫學上并沒有定規,醫生有一定自行把握的空間。”
有些病房會采取減緩病人周轉量的辦法控制費用。比如,盡量延長病人住院的時間,讓病房一直“滿員”,從而減少收治病人的數量。
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總額預付制
“總額預付制”,是由醫保部門在對醫療機構進行評估后,計算出人均醫療費用,按此費用標準向醫院預付定額的醫療費,如果實際發生費用超支,超支部分由醫院承擔。這項制度為歐美各國和我國臺灣地區所采用,對控制醫療費用有良好效果。
部門回應
花超部分醫保基金可分擔
市人力社保局表示,超標醫院年終考核獎勵將“泡湯”
昨天,北京市人力社保局回應稱,醫療保險的總額管理是醫保基金的一種管理手段,管理的對象是醫療機構,而不是醫保病人,因此不涉及醫療費用結算方式的調整。相關負責人解釋稱,醫保總額預付不會影響到市民個人的就醫和醫療待遇。
如果醫院用光了管理指標,發生的超過總額管理指標的部分,醫保基金仍給予支付。但對于超指標醫療機構,會加強監管,年終不予考核獎勵。
同時,為了避免醫療機構為實現管理成效,簡單地向科室醫生下達指標而導致推諉病人的現象,市人力社保局制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現,可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。若發現醫療機構推諉病人的情況,將會對醫療機構做進一步處罰。
此外,記者從部分醫院了解到,針對33家實行總額預付制的醫院,雖然規定了超比例部分由醫保基金和試點醫院按一定比例分擔,但實際上醫院承擔的比例也比較小,并不會影響到醫院的經營。如果超額幅度在10%以內,醫院“自掏腰包”的比例僅為超額部分的8%;超額10%以上,醫院支付超額部分的15%。
在9月1日舉行的北京公立醫院改革實踐高峰研討會上,市人力社保局副巡視員蔣繼元透露,北京市正在對總額預付的付費方式進行完善和細化,探索預算管理彈性結算,避免由于付費方式改革產生的負面影響。
如果參保人員遇有推諉病人的情況出現,可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。若發現醫療機構推諉病人的情況,將會對醫療機構做進一步處罰。(新京報)