社保部介入醫(yī)改定價權(quán) 年前出醫(yī)保異地結(jié)算方案
新醫(yī)保目錄出臺后,社保部的新醫(yī)改配套文件出臺步伐在加快。
接近人力資源和社會保障部（下稱社保部）的人士向《華夏時報》記者透露,為解決醫(yī)保難以異地結(jié)算問題,社保部已制定相關(guān)文件,年底前將正式出臺,實現(xiàn)醫(yī)保參保人員跨省醫(yī)療費用結(jié)算。
而醫(yī)保支付制度的改革,無論如何都繞不開公立醫(yī)院試點工作的展開,而衛(wèi)生部對于落實公立醫(yī)院法人地位也已有一想法處于醞釀之中。
異地結(jié)算年前出改革方案
在社保部公布醫(yī)保目錄之后,社保部也正在對困擾醫(yī)保的跨省支付難這一癥結(jié)動刀,醞釀醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算。
接近社保部的人士透露:“社保部正在對醫(yī)保支付制度進行調(diào)整,作為新醫(yī)改的配套文件,基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的指導(dǎo)意見文件已經(jīng)完成,將于年底前出臺。”
該人士表示,該文件出臺的目的就是解決醫(yī)保難以異地結(jié)算的癥結(jié),實現(xiàn)醫(yī)保參保人員跨省醫(yī)療費用結(jié)算,減少個人墊付醫(yī)療費負擔(dān),改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
據(jù)了解,在醫(yī)保異地結(jié)算上,各地已經(jīng)有實際的探索。今年10月底,上海與周邊的寧波、揚州等10個城市啟動醫(yī)保費用異地報銷雙向代辦服務(wù)。另外,海南、山西等6省區(qū)于11月8日舉行異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議簽約儀式,開始探索異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)作機制。
一醫(yī)藥協(xié)會人士透露,12月12日左右,社保部和中國醫(yī)療保險研究會組織了“監(jiān)督服務(wù)強化管理”的醫(yī)保專題研討會,社保部醫(yī)保司司長姚宏以及各省市醫(yī)保負責(zé)人參加了會議,會議著重探討了醫(yī)保支付制度的改革。
該醫(yī)藥協(xié)會人士表示,在這次會議中,社保部提出,作為醫(yī)療服務(wù)的購買機構(gòu),以后還要在藥品價格制定、藥品招投標、醫(yī)院用藥和服務(wù)監(jiān)督等方面介入決策和管理。這意味著社保部將介入藥品定價和醫(yī)療服務(wù)定價方面,將為自己奪得更多的話語權(quán),改變配角的地位。
為此,社保部將會逐步引入藥品價格和醫(yī)療服務(wù)談判機制,將可能從結(jié)算標準、病種的定額支付標準、總額預(yù)付的額度等入手。
醫(yī)保付費改革啟動
醫(yī)保支付制度的改革是醫(yī)保管理體制改革的核心,對醫(yī)院藥品消費的影響更為直接和關(guān)鍵。能在一定程度上遏制醫(yī)院的趨利沖動,從而也促進了公立醫(yī)院的改革。
當下,我國醫(yī)保支付費用多采用按服務(wù)項目結(jié)算、總額預(yù)付、按病種結(jié)算、按服務(wù)單元結(jié)算等結(jié)算形式。
上述醫(yī)藥協(xié)會人士表示,社保部醞釀將著重推動按人頭付費及按病種付費模式,在醫(yī)保專題研討會上,有專家建議在基層醫(yī)療機構(gòu)推行按照人頭付費的模式,在三級醫(yī)院推行按病種付費的模式。基層以疾病的預(yù)防和常見病的治療為主,三級醫(yī)院主要是大病治療為主。這意味著醫(yī)保付費方式將做重大調(diào)整。
“這樣做比較好,如果按照這個方向改革,將會遏制醫(yī)院亂開高價藥品的沖動。”該醫(yī)藥協(xié)會人士表示。
上述醫(yī)藥協(xié)會人士透露:“目前衛(wèi)生部正在制定公立醫(yī)院改革的方案,對落實公立醫(yī)院獨立法人地位有一定的設(shè)計。不過具體如何操作,目前還沒有明確的說法。”
事實上,在國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知中,就明確提出改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制等一系列要求,這些在隨后公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也有體現(xiàn)。
與此相關(guān),衛(wèi)生部原計劃2009年在東、中、西部地區(qū),選擇12個左右具備一定條件的地級市,在100所左右公立醫(yī)院開展改革試點工作。但是目前這項工作并未展開。
醫(yī)保設(shè)“檻”O(jiān)TC企業(yè)
隨著醫(yī)改一系列行動的進行,作為醫(yī)改重要部分的醫(yī)保目錄,卻對入選OTC藥品企業(yè)設(shè)置了“門檻”。
據(jù)悉,在醫(yī)保目錄備注一欄標有“△”的藥品,醫(yī)保目錄規(guī)定:“醫(yī)保人員住院使用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付、門診使用時限個人賬戶支付。”
這意味著如果不是住院,消費者從門診購藥,醫(yī)保不給予報銷,只能從個人賬戶上支付,如果個人賬戶資金不夠,也需要個人自掏腰包。而到醫(yī)院開藥的有一大部分并不是住院的病人,在無形中限制了OTC產(chǎn)品的銷售。
據(jù)本報記者粗略統(tǒng)計,醫(yī)保目錄中由于中藥和西藥OTC都幾乎占了一半,所受的影響比較大。
中國非處方藥物協(xié)會會長白慧良表示,這對一些想開拓醫(yī)院渠道的OTC企業(yè)會產(chǎn)生較大影響,門診不能報銷,醫(yī)院的銷量就不會有大的突破。不過他表示,對一些品牌企業(yè)影響不大,因為這些企業(yè)的OTC產(chǎn)品一般不走醫(yī)保報銷,多數(shù)是走零售連鎖終端。
對此,浙江一醫(yī)藥管理層人士表示,對于一些治療慢性病的OTC產(chǎn)品會產(chǎn)生影響,有這樣產(chǎn)品的企業(yè)會有比較大的影響。
盡管上述OTC產(chǎn)品面臨的醫(yī)保“門檻”,存在一定修訂的可能,但上述協(xié)會人士表示,OTC產(chǎn)品醫(yī)院門診不能報銷的規(guī)定存在取消的可能。門診OTC用藥最后也可以納入醫(yī)保報銷中。
實際上,據(jù)上述醫(yī)藥管理層人士透露,有些地方并不受這個限制,浙江那邊門診也走統(tǒng)籌報銷,上海和廣東有一些目錄產(chǎn)品門診也是可以報銷的。
這一系列在醫(yī)改進程中的問題與矛盾,都懸疑待解。(張旭)
