在“看病難、看病貴”長期困擾百姓、新醫改已啟動多方求解之時，位于陜北的一個縣城——神木，探索并實行了一套新的醫改方案：對于該縣戶籍城鄉居民，從3月1日起實施“全民免費醫療”制度。政策低調推行兩月有余，神木縣5月22日首次正式向外公布，3月份為患者報銷醫療費960萬元，4月份報銷醫療費1270萬元。

坐擁豐富的煤炭資源，雄厚的財力可以讓神木縣在免費醫療上秀一把。但是筆者以為，財政收入再如何富裕，政府都不應該提供免費的私人醫療服務；公共財政再怎么落魄，政府都應該提供免費的公共衛生服務。如果顛倒了二者的次序，即使是為民眾謀福利，最終也難以取得滿意的結果，因為這違背了醫療發展的基本規律。也就是說，無論神木縣的財力多么雄厚，它都是有限度的，龐大的財政補貼必然使其處于尷尬的境地，難免使“全民免費醫療”變得虎頭蛇尾。

政府是提供公共產品和服務的部門，其資金來源于民眾的稅收，二者往往是不對稱的。也即，我享受的政府服務可能是你提供的稅收支付的，對我來講，服務就是免費的。推而廣之，每個人都可能有這種錯覺，認為政府可以提供免費的服務，這種服務包括醫療、教育、電視節目、公共安全等。但是如果仔細地溯源，我們就會發現，政府提供的每一項服務都可以找到公民納稅的發票，也就是說，哪一項服務都不是免費的。因此，免費醫療是一種財政幻覺。免費醫療的實質是A集團的私人權利被無償分配給B集團，如果不存在被侵占，免費醫療便意味著一種虛幻的理想。

如果說你享受的服務是真正免費的，那一定是你分享了其他人的收益。我們不否認，對于一些社會的弱勢群體，政府可以真正提供免費的服務，這體現了社會的正義。但是，如果占社會大部分人數的中等甚至強勢群體也都抱著享用真正免費服務的想法，所有人就會“打便車”了。結果是可以想象的，財政無法支持，最后從一個極端走向另一個極端。

看病貴、看病難是確定的，解決的方法也是確定的，不外增加供給、提高支付能力兩條路。增加供給，包括增加醫療設備，增加醫療人員的服務能力；提高支付能力，包括降低藥價和治療費用，提高個人直接的支付能力，提高政府或者保險機構的間接支付能力。神木縣的改革也就是做到了其中的一項，即，提高了政府的支付能力，間接降低了病人的支付成本。這種做法，不過是簡單地模仿了計劃體制下的模式而已，不僅難以為繼，而且與市場經濟條件下對政府的要求差得較遠。

市場經濟條件下，政府應該做什么呢？政府第一要做的是要搞清楚什么是醫療，什么是公共衛生。這不僅對于神木政府，對于整個中國的醫療衛生體制改革都是必須的。

對醫療與衛生的不同理解，直接導致了醫療衛生體制改革方案的分歧，因此，明確基本的概念是應有之義。一般來講，衛生包括疾病控制、預防、衛生監督、婦幼保健等，醫療則包括城市的各級綜合醫院、專科醫院、鄉鎮衛生院以及相關機構提供的醫療服務。一般認為，醫療與衛生具有不同的屬性。醫療服務具有競爭性與排它性，是典型的私人物品，醫生出身的古典經濟學家威廉佩第認為，健康是一種人力資本。衛生服務是具有正的外部性的公共品，它包括少數有負的外部性的疾病（如艾滋病、肺結核等傳染病）的治療以及其他從長期看有助于提升個人健康水平的服務。醫療服務是從個人風險源上來應對疾病，而公共衛生是從公共風險源上來應對疾病。前者可以很好地將成本與收益分解到個人，而后者則不可能做到。

因此政府應該把主要的財力用在公共衛生的服務上，這樣可以在很大程度上從源頭減弱公民患病的概率。神木是全國百強縣，在經濟一派繁榮的同時，黑煙滾滾、濁水橫流的景象隨處可見。政府與其提供免費醫療，增加了公民的惰性和依賴，還不如好好地治理一下環境。呼吸著自由清新的空氣，患病的概率肯定降低，政府的開支肯定也會減少。

魏鳳春（北京博士）