提高醫療服務供應不能只走公立體系一條道

　　我國的醫療服務體系應該是一個多元化的體系，既有公立醫院，也有民辦醫院，既有獨資醫院，也有合資醫院。必須打破公立醫院一統天下的局面，通過開放市場、借助外力來促使中國醫療服務市場的改革，讓那些態度惡劣、服務水平不足、收費不合理的醫院出局，形成真正合理、高效的市場。

　　國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學中國衛生經濟研究中心主任 劉國恩

　　世上沒有免費的醫療

　　為國民提供醫療服務，目前國際上通行的籌資模式主要有兩種，要么是走稅收，要么是買保險。

　　有些國家會在征稅的同時，為本國的醫療服務進行籌資。如加拿大等高稅負國家的國民，在繳納一般稅收時，稅金里還包含著一部分將用于該國醫療服務體系的專項資金。政府把這些資金有針對性地投入國家醫療服務建設，使得國民不需要再額外繳納費用即可獲得醫療服務，大家習慣上把這種醫療服務模式稱為“免費醫療”。

　　世界上沒有免費的午餐，更沒有免費的醫療。這種通過一般稅收建立起來的醫療服務，并不是一分錢都不用出的醫療服務。所謂的免費，說白了還是羊毛出在羊身上。

　　至于第二種通過買保險來實現籌資的模式，我們都比較了解，因為中國就屬于這種方式。國務院在2009年推行新醫改方案時就已明確，我們國家的醫療服務籌資模式走的是基本醫療保險道路。

　　采用購買醫療保險方式來籌資的國家，要么是在征稅時沒有征收將要用于醫療服務的資金，要么就是這部分資金的征收比例不大，不足以覆蓋全民醫療服務的費用支出，所以當這些國家的國民想要參與國家提供的醫療服務體系時，還需要通過購買醫療保險的手段來實現。

　　我國現有三個基本醫療保險制度：一是在1998年開始建立的，由用人單位和職工共同繳納的城鎮職工基本醫療保險;二是自2007年開始推行的，以城鎮未成年人和沒有工作的城鎮居民為主要參保對象的城鎮居民基本醫療保險;三是在2002年開始實行的，覆蓋農村居民的新型農村合作醫療。其中城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療采用的都是個人繳費和政府補貼相結合的方式，政府補貼占大頭兒，個人繳納小部分(實際上，政府所繳納的費用也來自于國民稅收)。

　　在加入國家基本醫保后，如果你要使用醫療服務，只需繳納在保險服務覆蓋范圍之外發生的費用。

　　我國由于人口眾多且經濟實力有限，目前還不能做到保險政策范圍內全額報銷，大約只能報銷范圍內發生費用的60%左右，但我國已明確提出要在2015年，實現基本醫保報銷75%的目標。

　　兩種籌資模式孰優孰劣?目前業內的觀點是：各具優缺點。

　　對于老百姓而言，以稅收來籌資的方式無疑更加簡單易操作。但這種模式的最大弊端在于：一、人們在使用這種醫療時，會產生這是“免費醫療”的錯覺，從而失去成本控制意識。二、老百姓無法主動選擇所接受醫療服務的質量，無論國家提供何種水平的醫療服務，都只能接受。

　　而通過醫療保險來進行籌資的模式雖然流程相對復雜，但卻給了公民更大的選擇權。我們既可以選擇是否參保，也可以選擇參保的種類和標準。雖然中國目前還沒能為國民提供更多的選擇余地，但隨著我國醫療保險事業的不斷發展，未來可供大家選擇的保險種類會越來越多。

　　必須打破公立醫院一統天下的局面

　　我國從2009年確立國家基本醫療保險制度以來，醫保事業的發展速度很快，從六、七年前只有約六成人可以參加由國家提供的醫療保險，發展到如今全國已有97%的人都享受到了國家基本醫療保險。

　　但是需要看清的是，明確籌資模式只是解決了“誰來買單、如何買單”的問題，要想為國民提供真正有效的醫療服務，還要搞清楚“由誰來提供”的問題。應該說，選擇醫療服務的供應模式要比選擇籌資模式更加艱難。畢竟籌資只是資金問題，而供應模式還牽扯到服務主體之間的關系與利益。

　　中國的醫療服務供應體系是建立在計劃經濟基礎上的，我國有將近兩萬所公立醫院，盡管全國200多萬醫生幾乎大都工作在公立醫療服務體系，但是我國的醫療服務供應還是在相當長的時間內無法滿足國民對醫療服務的需求。之所以會出現“看病難，看病貴”這些問題，說到底都是因為服務供應跟不上需求增長，缺口越來越大，必然導致醫療資源越來越貴、越來越難以獲得。

　　從世界各國的發展經驗可以看出，由于公立服務醫療體系存在自身動力不足、積極性不高、任務目標不明確等問題，因此凡是通過政府行政手段來安排醫療服務體系的，效率大多很低。

　　在筆者看來，要想讓中國醫療服務體系的供應能力出現顯著、持續的增長，真正解放醫療服務的生產力，必須開放我們的醫療服務市場。因為只有開放了市場，才有可能展開良性競爭，促使體系內與體系外的資源形成更好的動力和激勵，最大限度地提供服務。

　　不開放就意味著政府要大包大攬。中國的醫療服務需求增長很快，再加上未來保險體系的不斷完善，想要通過政府之手來徹底解決醫療服務供應能力難題，這幾乎是一項不可能完成的任務。

　　筆者以為，想要從根本上提高我國的醫療服務供應能力，建立一個穩定增長的長效機制，就必須要改革，要通過開放市場來獲得廣大社會力量的支持。

　　首先，社會力量能夠大幅度豐富醫療服務資源，并為醫療服務市場帶來很多新技術和新型管理模式。其次，社會投資是追求回報的，社會力量加入后會把我們現在最缺失的、“以效率為中心”的原則引入醫療服務體系中。第三，社會力量的進入將幫助我國醫療市場形成更加優質、有序的競爭。現有公立醫院之間的競爭并不是真正意義上的競爭。在優勝劣汰、適者生存的環境下，公立醫院自身也會得到大幅度的提高與發展。

　　公立醫院改革不能靠“自身覺悟”

　　為什么大家都說公立醫院改革是一塊難啃的硬骨頭?因為隨著改革的進一步深入，公立醫院的改革將會引發一場利益格局的大調整。

　　為什么公立醫院改革改了這么多年，效果一直不明顯?因為現在這些改革全是在行政部門的牽頭下操作的。

　　如果我們只靠這些體制內的人通過提高覺悟、提高能力、提高認知的方式去改革公立醫院，無論再等多少年，所謂公立醫院的改革效果都不會比現在好多少。

　　“開放醫療服務市場、引導社會資本辦醫”，這項要求在2009年國務院第一版醫改方案中出現過，在2010年國務院辦公廳印發的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》中出現過，在2012年國務院“十二五”醫改規劃中出現過，在國務院辦公廳日前印發的《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》的中出現過。為什么這項在中央層面上早就明確確立的政策至今沒有得到妥善落實?為什么中國醫療服務供應市場的改革步伐如此之慢?問題就出在各地方政府和各級行政部門身上。

　　再好的政策也要靠行政部門來推動。如果行政部門在推動中央文件時打了折扣，必然會影響到文件落實的時間、效果與力度。

　　為什么就連深圳推行醫生多點執業這項完全符合中央政策的改革都會胎死腹中?就是因為改革會影響一些人的現有利益。部分行政部門的人員之所以要在政策推行過程中設置障礙，是因為市場一旦開放，他們手上可以支配的權力就會受到約束;社會力量進入后，行政部門的角色將從一個直接支配各項資源的部門轉成一個服務性部門。對于他們來說，只要市場上還是公立醫院一統天下的局面，他們就擁有支配權與控制權。這種權力欲會讓行政部門和工作人員有意或無意地做出一些同社會發展方向不一致的行為。

　　所以說，解決醫療服務體系的供應問題，不能指望著靠自身體制內的措施去完成與解決。倒逼出來的改革也許會比我們靠自身覺悟的改革效果來得更好。(記者劉硯青根據采訪整理)